Այս հոդվածով կփորձենք վերլուծել առողջության համապարփակ ապահովագրության հայեցակարգի` հիմնական շրջանակից դուրս մնացած քննարկումների ինչպես թերի, այնպես էլ հակասական  դրույթները։

Առողջապահության նախարարության կողմից ներկայացված փաստաթուղթը վերնագրվել է  «Առողջության համապարփակ ապահովագրության ներդրման հայեցակարգ», սակայն այն ընդհանուր առմամբ ներկայացնում է տարբեր բարեփոխումներ, որոնց գերակշիռ մասը կապված չէ ապահովագրական համակարգի հետ։ Հաշվի առնելով այն, որ նշված չէ ֆինանսավորման համամասնությունը՝ դա բերելու է նրան, որ շատ մոտ ապագայում առաջանալու է շիլաշփոթ այն հարցում, թե ծրագրերի որ մասը պետք է իրականացնի հիմնադրամը ապահովագրական վճարներով, և որը՝ Առողջապահության նախարարությունը։ Իսկ եթե այդ բարեփոխումներն այլ միջոցներով են իրականացվելու, ապա հայեցակարգի մեծ մասը դրանցով ծանրաբեռնելն առնվազն անհասկանալի է։

ԾԻԳ-երը, ՊՈԱԿ-ները և հիմնադրամները շարունակվում են

Կառավարության նիստերին բազմիցս բարձրաձայնվել է, որ բազմաթիվ ԾԻԳ-երի, ՊՈԱԿ-ների և այլնի կրճատման և նրանց կառավարության ստորաբաժանումներում ներառելու քաղաքականություն է որդեգրվել։ Հայեցակարգում առաջարկվում է ստեղծել ապահովագրական վճարները կառավարող հիմնադրամ, և դրա ստեղծման հիմնավորումներից մեկն այն է, որ պետական առողջապահության գործակալությունը (ՊԱԳ) ԱՆ ստորաբաժանում է, և գործող պետական ծառայողների համակարգի պատճառով աշխատակիցների վարձատրությունը մրցունակ չէ։ Աշխատավարձերի մրցունակության հարցը առանձին դիտարկման առարկա է, և որպեսզի չշեղվենք, թողնենք այն մոտ ապագայի համար։ Սակայն ակնհայտ է, որ հայտարարված և փաստացի իրականացվող քաղաքականությունները հակասում են իրար։

Որպես հիմնադրամի ստեղծման հիմնավորում՝ բերվում են նաև բազմաթիվ այլ կառուցվածքային և ընթացակարգային խնդիրներ, որոնց լուծման համար ակնհայտորեն հիմնադրամ ստեղծելու անհրաժեշտություն չկա։ Որպես օրինակ՝ հայեցակարգից մի մեջբերում կներկայացնեմ․

«Բազմաթիվ գործառույթներ և պարտականություններ կրկնվում են ոչ միայն ՊԱԳ-ի կառուցվածքային ստորաբաժանումների միջև, այլ նաև ԱՆ տարբեր ստորաբաժանումների հետ»:

Ի՞նչ կապ ունի այդ հարցի լուծումը հիմնադրամի ստեղծման հետ։ Հարց․ ո՞վ կամ ի՞նչն է խանգարում այդ հարցը լուծել առանց հիմնադրամի։

Ֆինանսական բեռի «մեղմում»

Որպես ֆինանսական բեռի մեղմում ներկայացվում է այն, որ եկամտահարկի տոկոսադրույքը փուլային մեխանիզմով նվազելու է։ Սակայն մոռանում են, որ եկամտահարկի նվազմանը զուգահեռ աճելու են պարտադիր կուտակային հիմնադրամ քաղաքացիների վճարները, որոնք այս պահին վճարվում են պետական բյուջեից, և քաղաքացիների ֆինանսական բեռն աճելու է։

Ո՞վ վճարի, ո՞վ սպասարկվի

Արդյո՞ք արտասահմանում մշտական բնակվող քաղաքացիներն  ապահովագրված կլինեն։ Հաշվի առնելով ՌԴ-ում բնակվող մեր քաղաքացիների քանակը՝ պատշաճ որակի բժշկական ծառայություններ մատուցելու դեպքում այդ քաղաքացիներին մատուցվող ծառայությունների ծավալը կարող է հասնել զգալի չափերի։ Դա կարող է բերել հաշվարկների մեծ սխալանքի և, համապատասխանաբար, ապահովագրական բյուջեի զգալի դեֆիցիտի։ Եվ, ի վերջո, ինչու՞ քաղաքացիների մի մասը պետք է վճարի այն քաղաքացիների համար, որոնք իրենց մասնակցությունը չեն բերում ապահովագրական բյուջեի ձևավորմանը և մեծ հաշվով չեն մասնակցում Հայաստանի Հանրապետության տնտեսական և հասարակական կյանքին։

Երկքաղաքացիության պարագայում խնդիրը էլ ավելի է բարդանում, քանի որ այդպես էլ չեն ներկայացվել երկքաղաքացիության շնորհման բազմակողմանի և ընկալելի հիմնավորումներ, ինչպես նաև դրանցից բխող պարտավորությունները և իրավունքները։

Մասնավոր ապահովագրականների փաստացի սնանկացում

Հայեցակարգով առաջարկվում է ապահովագրավճարների կառավարումը ամբողջությամբ հանձնել հիմնադրամին և մասնավոր ընկերություններին թույլ տալ տնօրինել միայն փաթեթից դուրս գտնվող հավելյալ ծառայությունների վճարները, որոնք կատարվելու են քաղաքացիների կողմից կամավոր սկզբունքով։ Բերվում են բազմաթիվ խնդրահարույց  հիմնավորումներ։ Օրինակ՝ 2017 թվականի հոկտեմբերի 1-ից սոցփաթեթի շահառուների մասով գումարների տնօրինումը նորից հանձնվեց մասնավորներին, և հատուցումների հարաբերությունն ապահովագրավճարներին պետք է ունենար 90% ուղենշային մակարդակ, սակայն փաստացի ստացվել է երկու անգամից էլ ավելի։

Իհարկե, առաջին հայացքից տպավորություն է ստեղծվում, որ ապահովագրողներն ունեն բարձր շահութաբերություն, բայց, չգիտես ինչու, ներկայացվել են գործառույթը փոխանցելուց հետո ընդամենը 2-3 ամսվա տվյալները, իսկ 2018-2019 թվականների տվյալները հիմնավորման մեջ ներկայացված չեն։ Դա հիմք է տալիս թերահավատորեն մոտենալու մասնավոր ապահովագրական ընկերությունների բարձր շահութաբերության հիմնավորումներին։

Մասնավոր ապահովագրական ընկերությունները քիչ թե շատ կայացել են։ Ինքս տասը տարուց ավելի մասնավոր ապահովագրական ընկերությունների հաճախորդ եմ և կարող եմ ասել, որ տարեցտարի տրամադրվող ծառայությունների որակը բարձրանում է, որի պատճառներից մեկը մրցակցությունն է։ Իսկ Առողջապահության նախարարությունը, դեռ ոչինչ չստեղծած, ցանկանում է քանդել արդեն գոյություն ունեցող համակարգը։

Պետական ապահովագրությանը զուգահեռ պետք է գործի մասնավորը, և ապահովագրված քաղաքացին իր հայեցողությամբ որոշի ում հաճախորդը լինել։ Դա թույլ կտա միշտ սթափ վիճակում պահել պետական համակարգը և միաժամանակ ունենալ հզոր լծակ՝ մասնավորի հնարավոր անբարեխիղճ գործողություններին հակազդելու համար։

Այս հարցում առկա է նաև մեկ այլ նրբություն․ մասնավոր ընկերությունները ձգտում են մեծ շահույթ ստանալ։ Առաջին հայացքից դա բացասական կարող է ընկալվել, քանի որ քաղաքացուն հետաքրքրում է իր առողջությունը և ոչ մասնավորի շահույթը։ Սակայն այս պարագայում մենք մոռանում ենք, որ բուժհաստատությունը ևս շահույթ է հետապնդում , և օբյեկտիվ իրականությունն այն է, որ դրանք աշխատում են հնարավորինս «ընդարձակ» բուժում ապահովել, իսկ մասնավոր ապահովագրական կազմակերպությունն այս պարագայում հավասարակշռում է այդ «ընդարձակ» բուժման ձգտումը, քանի որ ընկերության բժիշկ-փորձագետները մանրամասն ուսումնասիրում են ախտորոշման տվյալները և ի սկզբանե կանխում են անտեղի «բուժում»-ը՝ դրանով իսկ նվազեցնելով ծախսերը և հնարավորություն տալով քաղաքացուն հետագայում այդ գումարը ուղղել առողջապահական այլ խնդիրների լուծմանը։ Իսկ պետական հիմնադրամի դեպքում այդ գործոնը բացակայում է, էլ չասենք, որ ավելանում են կոռուպցիոն ռիսկերը:

Պետականի մասնավորեցում և հավատարմագրային կառավարմանը հանձնում

Հայեցակարգով նախատեսվում է բուժհիմնարկների մասնավորեցումը և հավատարմագրային կառավարմանը հանձնելը՝ տրամադրվող ծառայությունների որակի «բարելավման» հիմնավորմամբ։ Մենք ունենք բազմաթիվ օրինակներ, թե տարբեր ոլորտների հաստատությունների վաճառքը և հավատարմագրային կառավարմանը հանձնելը ինչ արդյունքներ է տվել։ Դրանցից մեկը «Վեոլիա Ջուր» ընկերությունն է՝ երկար տարիներ գրեթե չնվազող 80 տոկոս ջրի կորուստներով։ Դրանով նաև նվազեցվում է պետության հնարավոր կարգավորող դերը մասնավոր բուժհիմնարկների կողմից  հակամրցակցային պայմանավորվածությունների արդյունքում գների բարձրացման և ծառայությունների որակի դիտավորյալ նվազեցման դեպքերում։

Ապահովագրական փաթեթի ծածկույթի հաշվարկ

Մեջբերեմ․  «Հիվանդանոցային բուժման գինն իրատեսական չէ, հիմնված չէ որևէ մեթոդաբանության վրա, մասնակի են փոխհատուցվում բուժօգնություն իրականացնողների իրական ծախսերը (ըստ փորձագիտական գնահատականների՝ փոխհատուցվում է իրական ծախսերի 42%-ը)»։

Այս կետը հղում է կատարում Տունդե Սաբո անհատ խորհրդատուի ուսումնասիրությանը, որը տպագրվել է 2010 թվականին։ Այսինքն՝ հայեցակարգի հիմքում դրված են 10 տարվա վաղեմության ծախսերին վերաբերող թվային գնահատականներ։

Մյուս կողմից ասվում է․

«Ապահովագրական փաթեթների ծածկույթի հաշվարկը կիրականացվի՝ ելնելով ՀԾՓ-ում ընդգրկված ծառայություններից, ըստ ծածկույթում ընդգրկված բնակչության սեռատարիքային խմբերի՝ կիրառելով առկա վիճակագրական տվյալները՝ փաստացի դիմելիության և ՊՊ շրջանակներում փոխհատուցված դեպքերի ծախսերի վերաբերյալ»։

«Ապահովագրավճարի հաշվարկի համար կկիրառվեն ԱՆ կողմից հաստատված մեթոդաբանությամբ հաշվարկված բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների գները»։ 

Մի դեպքում պնդում են որ փոխհատուցման գինը իրատեսական չէ, մյուս կողմից ապագա փոխհատուցումների ծավալը հաշվարկել է պետպատվերի շրջանակներում փոխհատուցումների ծավալով։ Ընդ որում, 2019 թվականի որոշմամբ մշակել են ծախսերի հաշվարկի նոր մեթոդաբանություն։ Իսկ ի՞նչն է խանգարում ներդնել նոր մեթոդաբանությունը՝ պետպատվերի փոխհատուցումների համար՝ բացարձակ գումարը թողնելով նույնը, սակայն ցույց տալով, թե իրականում ինչ է արժեցել բուժումը, դրանով նաև խթանելով ստվերային վճարումների նվազեցումը։ Քանի որ մենք գիտենք, որ քաղաքացու համար պետությունը վճարել է x գումար, ապա մնացած y գումարը քաղաքացին պետք է վճարի դրամարկղ, և բուժհաստատությունը ստիպված է լինելու ներկայացնել այդ ֆինանսական մուտքերը։

Առողջական խնդիրների իրական ծավալ

Վստահ եմ, որ ԱՆ-ն չի տիրապետում քաղաքացիների մոտ առկա առողջական խնդիրների իրական ծավալին։ Հավանաբար  կարիք էլ չկա բացատրելու, թե ինչու։ Այդ պատճառով ապահովագրական ծածկույթը որոշելու համար ճիշտ կլինի կատարել քաղաքացիների վիճակագրական ընտրություն, նրանց մոտ անցկացնել համապարփակ բուժզննում, որից հետո շատ թե քիչ պարզ կլինի սպասվող ծախսերի ծավալը, և համապատասխանաբար կվերանայվեն առաջնահերթություններն ու փաթեթի ծածկույթը։

Հայեցակարգում առկա են այլ խնդրահարույց կետեր, սակայն արդեն ներկայացվածը տվյալ հայեցակարգով առաջնորդվելու անհնարինության բավարար հիմք է։ Հակառակ պարագայում մենք կլինենք չափազանց վատ առողջապահական համակարգի ոչ միայն ականատեսը, այլ նաև շահառուն։

Հուսամ՝ վերոշարադրյալը կդառնա շահագրգիռ մարմինների և հասարակական քննարկման առարկա, և ԱՆ-ն կներկայացնի հայեցակարգ, որը զերծ կլինի նման իրարամերժ դրույթներից և իրական պատկերացում կտա, թե մենք՝ ՀՀ քաղաքացիներս, ինչպիսի ապահովագրական համակարգ ենք ունենալու գոնե մոտակա տասնամյակում։

Հրանտ Ղարաբեկյան